Улица вне закона
Зачем нужен юридический термин «уличная медицина»
Ранним утром в аптеке на площади трех вокзалов в Москве очередь. Первым стоит мужчина в не самой чистой одежде, рукав куртки у него надорван, штаны в пыли. Следующий покупатель старается держаться от него подальше, даже превышая норму социальной дистанции в полтора метра. Мужчина просит у фармацевта бактерицидный пластырь и таблетки от головной боли. Получив все это, что-то тихо бормочет в окошко кассы, но фармацевт отрицательно качает головой:
– Идите в травмпункт.
Мужчина разворачивается и прихрамывая идет к двери. Очередь делает от его траектории шаг в сторону. У мужчины рассечен лоб, кровь коркой покрывает щеку. Мы встречаемся с ним глазами, и через мгновение он обращается ко мне, стоящей у входной двери:
– Поможете мне заклеить рану? Пожалуйста.
Мы выходим на улицу. Здесь пока не очень много людей – мне удается, не привлекая ничьего внимания, худо‑бедно оттереть кровь с лица моего нового знакомого, Алексея, влажными салфетками. Хорошо, что пару спиртовых салфеток я всегда ношу в сумке. Протираю кожу вокруг раны – Алексей чуть заметно морщится. Меня беспокоит, что я не вымыла руки. Успокаиваю себя мыслью, что антисептик из маленького тюбика, мой постоянный спутник с начала пандемии коронавируса, справится.
– Вам бы и правда к врачу, – говорю я Алексею, заклеивая его рану на лбу бактерицидным пластырем.
Он криво улыбается:
– Не знаю я в Москве врачей.
– А вам есть где жить?
Алексей молчит, но чего-то ждет. Не настаиваю на ответе, говорю сама: про «Ангар спасения» на Николоямской улице, «Ночлежку» у Савеловского вокзала, «Дом друзей» в квартале от площади трех вокзалов. Там помогут, в том числе и в медицинском плане. Он кивает, говорит спасибо и уходит, по-прежнему хромая.
У меня не остается способа узнать, что станет с Алексеем. Может, его хромота – следствие легкого ушиба. А может, у него трещина в кости – и скоро он перестанет наступать на ногу. Надеюсь, он встретит на улице врача, который разберется.
Врач на улице – это не просто прохожий, который бросается на помощь гражданину, внезапно потерявшему сознание посреди мостовой. Врач на улице – относительно новое направление социальной работы с бездомными, которой пока занимаются только благотворительные некоммерческие организации (НКО).
Кто помогает заболевшим бездомным
– Иногда к нам приходят даже швы снимать, – рассказывает руководительница «Дома» Лана Журкина. – Бывает, в больнице могут человеку без документов и без дома сделать срочную операцию, от полостной до замены тазобедренного сустава, но при этом выписывают без реабилитации. А такому пациенту элементарно негде швы снять потом.
За год в «Дом друзей» в среднем обращается больше 10 тыс. человек. Делается 8,5 тыс. перевязок. Выявляется 10–15 человек с открытой формой туберкулеза, около ста человек с ВИЧ и гепатитами. Это немаленькие цифры для Москвы, в которой, по официальной статистике, живет около 15 тыс. бездомных, хотя Лана Журкина справедливо полагает, что цифра не отражает реального положения дел. По данным «Дома друзей», в столице работает всего пять врачей, которые выходят на улицы.
Активно помогают бездомным по части медицины в Санкт-Петербурге – три года здесь работает «Благотворительная больница», которую возглавляет врач Сергей Иевков. Изначально это было объединение волонтеров-медиков, студентов старших курсов медицинских вузов и молодых ординаторов, которым было важно получать опыт на улицах. Сейчас «Благотворительная больница» уже имеет статус автономной некоммерческой организации (АНО).
Несколько раз в неделю медики «Благотворительной больницы» посещают одиннадцать петербургских площадок – приюты для бездомных, стоянки ночных автобусов разных НКО, куда люди в трудной жизненной ситуации обращаются за помощью. Сергей и его коллеги осматривают заболевших, решают медицинские вопросы, вызывают скорую при необходимости и стараются сопровождать пациентов во время лечения.
В Петербурге, по данным благотворительной организации «Ночлежка», живет около 50–60 тыс. бездомных. В 2020 году в «Благотворительной больнице» было зафиксировано около 7400 обращений за медпомощью. Было сделано 1200 перевязок, 39 раз вызывали скорую помощь. За год волонтеры раздали 68 пар очков: проблемы со зрением у бездомных бывают часто.
– У нас есть возможность делать одну благотворительную операцию в месяц в частной офтальмологической клинике, – рассказывает Иевков. – И мы этой возможностью для наших пациентов с радостью пользуемся: есть случаи возвращения людей из полной слепоты к зрению.
Кроме работы у 30 медиков, которые выезжают на площадки хотя бы раз в месяц, в «Благотворительной больнице» есть консилиумы и планерки – все как в обычных клинических больницах. Большая работа по оказанию медицинской помощи ведется в Челябинске АНО «Другая медицина». Руководит ею Евгений Косовских – фельдшер по образованию, работающий на скорой, – он первым начал регулярно выезжать на улицы к бездомным.
Сейчас в Челябинске работает трое уличных медиков: сам Евгений, еще один доктор-терапевт и медсестра, которая выходит к бездомным в свободное от основной работы время.
По официальной статистике, в городе около 5 тыс. бездомных. По неофициальным данным, которые приводит Евгений Косовских, их больше в два раза. За год в «Другую медицину» обращается около тысячи человек.
Почему помощи недостаточно
Казалось бы, зачем что-то менять, если волонтеры помогают бездомным? Пусть и не во всех регионах, но постепенно уличные медики появляются в разных городах. Евгений Косовских рассказывает, что такие врачи и медсестры есть в Новосибирске, Самаре, Калининграде.Однако профессионалы, которые работают с бездомными в свободное от основной работы время, не могут объять необъятное – и проблем со здоровьем у тех, кто живет на улице, гораздо больше, чем могут решить единичные уличные врачи в России.
Лана Журкина рассказывает, что в «Дом друзей» обращаются с жалобами на все: от высокого давления и затяжной простуды до распадающихся онкологических опухолей, инфекционных заболеваний в острых состояниях. В тяжелых случаях медики на улице вызывают скорую, профессионально объясняя, что происходит, стараются устраивать пациентов в хоспис, если помочь им уже ничем нельзя.
– Скорая помощь может выехать к человеку вне зависимости от того, есть у него документы или нет, и госпитализировать его, если это необходимо, – говорит Лана. – Однако на практике скорая, приехав на вызов сердобольных прохожих к бездомному пациенту с трофической язвой, часто разворачивается и уезжает: делать перевязки не входит в обязанности медиков, оказывающих экстренную помощь.
Человека, который живет на улице, надо лечить, но плановая помощь ему чаще всего недоступна. Ему могли бы помочь уличные медики, однако сейчас, выходя на улицу, они не имеют права делать там инъекции, не могут назначать лекарства. Они не могут даже сами зашить небольшую рану, которая не угрожает жизни человека прямо сейчас, но с 90-процентной вероятностью осложнится чем-то серьезным, если не наложить швы.
Уличному врачу необходим определенный функционал: возможность делать перевязки, снимать швы, делать инъекции, давать направления на госпитализацию в стационары, в том числе в специализированные, например для инфекционных больных с туберкулезом, гепатитами, ВИЧ. Вот для чего нужно узаконенное понятие «уличная медицина».
Евгений Косовских добавляет, что понятие это поможет решить еще одну важную проблему: у благотворительных организаций появится возможность брать на работу врачей, которые стали бы выходить к пациентам на улице не только в свободное время, но для которых это стало бы полноценным трудом.
– Если человек с медицинским образованием и стажем придет к нам работать на полный рабочий день, он сразу же лишится медицинского стажа и положенных ему льгот и пенсии. Стаж и льготы возможны только для медиков, работающих в медицинских учреждениях.
Выходя на улицу, квалифицированный специалист становится обычным волонтером, который делает перевязки. На самом же деле лечить людей, особенно находящихся в трудной жизненной ситуации, – тяжелый труд, который должен оплачиваться по достоинству.
Понятие «уличная медицина» пришло к нам из европейских стран и США, где опыт медпомощи людям под открытым небом широко распространен. Там этим словосочетанием никого не удивишь: уличная медицина государством признается. И более того, в Штатах и Германии готовят специалистов для работы на улицах.
– Чтобы помочь бездомному, который может обратиться к нам с любой проблемой, медикам нужно быть универсальными солдатами, многое уметь, – объясняет Лана Журкина. – Большая часть медицинской работы на улице – общение с пациентом: врач отвечает на все вопросы, никуда не торопится. По сути, уличная помощь – своего рода психотерапия, окутывание теплом: человек без дома, человек в трудной жизненной ситуации бесправен, ему страшно, а мы к нему относимся по-человечески, стараемся поддержать.
Поэтому уличные медики должны иметь немного другой формат профессиональной подготовки и хорошо понимать, что может их ждать за пределами обычных больниц. Однако в России до сих пор не решен вопрос, какой уличная медицина может быть в нашей стране, на что уличный врач имеет право. Сейчас врачи-волонтеры, которые помогают бездомным, есть, словосочетание в русском языке есть, но закон его пока не учитывает, поэтому уличной медицины для государства как бы не существует.
Изменить ситуацию пытаются все те же НКО, а локомотивом законодательных инициатив по медицинской помощи бездомным стала благотворительная организация «Ночлежка», работающая в Петербурге и Москве.
О чем говорит государство
В январе 2020 года на сайте Президента России было опубликовано поручение Владимира Путина правительству и органам исполнительной власти субъектов РФ: «обобщить, в том числе на основании информации, представленной общественными организациями, оказывающими помощь лицам без определенного места жительства, региональную практику по выявлению таких лиц, оказанию им социальных и медицинских услуг, а также по их социальному сопровождению. При необходимости представить предложения по совершенствованию законодательства Российской Федерации, регулирующего отношения в этой сфере». Срок был обозначен до 1 июня 2020-го.
– В марте к нам обратились сотрудники общественного движения при Министерстве здравоохранения РФ «Волонтеры-медики» и попросили помощи в подготовке материалов, которые можно было бы использовать в качестве ответа на поручение, – рассказывает Люция Айсаева, специалист «Ночлежки» по связям с органами государственной власти. – Мы предоставили 40-страничный документ, который составили вместе с коллегами из других НКО, где рассказали о правовых проблемах бездомных людей, в том числе о неоказании им медицинской помощи.
Еще через несколько месяцев, когда срок президентского поручения уже истек, с «Ночлежкой» связались сотрудники Общероссийского народного фронта. Они предложили создать рабочую группу по правам бездомных, куда пригласили представителей НКО, – первая встреча состоялась в октябре 2020-го.
– Уличная медицина сразу вышла на первый план в нашей работе, – говорит Люция Айсаева. – В состав группы входят НКО, которые горячо поддерживают введение этого понятия в законодательную сферу.
С тех пор прошло несколько заседаний рабочей группы. Туда всегда приглашали представителей Министерства здравоохранения, но чиновники, если и приходили, утверждали, что понятие «уличная медицина» в законодательстве уже есть.
– Они смешивают уличную медицину с экстренной помощью, которая противопоставляется плановой медпомощи, – говорит Айсаева. – Мол, даже если у людей нет документов, они для получения помощи могут позвонить в скорую. Однако мы говорим о систематической медпомощи, которую можно было бы оказывать прямо на улице.
Еще в феврале рабочая группа подготовила положение об уличной медицине. Появись такое положение, медики смогли бы эффективно работать в правовом поле. Документ был направлен в Минздрав, но оттуда пока нет никаких утешительных ответов.
– Нам бы хотелось встретиться с представителями ведомства еще раз, – говорит сотрудница «Ночлежки». – Но мы понимаем, что вряд ли это получится в ближайшее время. Хочется довести дело до конца как можно скорее.
В чем сила узаконенного понятия «уличная медицина»
Что предлагают эксперты государству? Ввести понятие уличной медицины в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 года №323-ФЗ, разрешить оказывать медицинскую помощь людям как вне стен больниц, так и в специально созданных здравпунктах при поликлиниках, куда можно было бы прийти даже и без документов.– Мы предлагаем выделить уличную медицину как отдельный вид первичной медико-санитарной помощи, отказ в которой не допускается, – объясняет юрист «Ночлежки» Вячеслав Самонов. – Важно закрепить за людьми, живущими на улице, право на такую помощь.
Объем помощи при уличной медицине – вопрос, который эксперты предлагают решать по программе государственных гарантий. Ежегодно правительство утверждает базовую программу, затем регионы утверждают свои территориальные программы. Конкретный объем медико-санитарной помощи, таким образом, может регулироваться и базовой, и территориальными программами.
Если предложения будут приняты государством и изменения в законе произойдут, люди, живущие на улице, смогут получать больше медицинских услуг более высокого качества. Не секрет, что «лиц без определенного места жительства», попадающих в стационары в экстренной ситуации, лечат в большинстве случаев по остаточному принципу, без должного внимания.
От закона об уличной медицине выиграла бы вся система здравоохранения: уличные медики смогли бы в полную силу вести амбулаторный прием, наблюдать за пациентами стационаров после выписки, предотвращать экстренные случаи, случаи инфекционных заболеваний. Так что польза тут есть и для всего общества в целом: здоровье одного его члена влияет на здоровье других.
Сотрудники «Дома друзей» оказывают медицинскую помощь на улице. Фото Евгении Жулановой
