Казань: быстрее, проще, дешевле

Новая лаборатория в Татарстане ускорит развитие Национального РДКМ

Казанский (Приволжский) федеральный университет и Русфонд открыли в Казани новую лабораторию для типирования методом NGS (next-generation sequencing, секвенирование нового поколения). Эту технологию высокого разрешения испытывают в Казани с прошлого года. Она дает возможность сразу получить все данные о фенотипе донора, так что дополнительные исследования больше не потребуются. Открытие новой лаборатории позволяет снизить стоимость реагентов для типирования с 14 тыс. до 7 тыс. руб. и заметно ускорит пополнение Национального регистра доноров костного мозга. Сейчас в нем чуть больше 84 тыс. доноров, а мощность новой лаборатории составляет 25 тыс. добровольцев в год. Мы попросили специалистов прокомментировать это событие.

Ильшат Гафуров, ректор Казанского (Приволжского) федерального университета (КФУ):

– 19 апреля 2018 мы вместе с Русфондом открыли Приволжский регистр доноров костного мозга. Это был первый серьезный шаг. Теперь второй шаг: на базе нашего Института фундаментальной медицины и биологии открылась лаборатория. Мы хотим сформировать регистр доноров не только для Приволжского округа, но для всей страны. Мы также планируем заниматься рекрутингом и популяризацией идеи Национального регистра. У нас в университете 44 тыс. студентов – будем работать с ними. Они могут и не стать донорами, но должны хорошо понимать суть проблемы и при случае уметь доступно рассказать о донорстве другим людям.

Каждые 20 минут в мире ставится страшный диагноз – лейкоз. Часто в таких случаях единственное спасение – трансплантация костного мозга. Чтобы найти неродственного донора, необходим регистр, а для этого нужно провести типирование как можно большего количества добровольцев. И КФУ с радостью участвует в решении этой задачи.

Мы этой проблемой занимаемся уже несколько лет. У нас есть довольно редкие пока в России специалисты по секвенированию. Так что для нас объединение усилий с Русфондом естественно и взаимовыгодно. В объединенном международном регистре сегодня 32 млн потенциальных доноров, а у нас в России – мне даже неловко цифру произносить – чуть более 84 тыс. человек. Мы должны довести эту цифру до нескольких миллионов. 

Алексей Масчан, заместитель генерального директора Института гематологии, иммунологии и клеточных технологий НМИЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева:

– NGS – это технология с высоким разрешением, она позволяет сразу заложить в регистр всю информацию о генотипе донора, его больше не придется дотипировать. Русфонд, негосударственная структура, взял на себя огромную логистическую нагрузку, которая едва ли оказалась бы по силам государству. Это очень хорошо.

Международная база доноров, в которой сейчас примерно 26 млн человек, позволяет находить доноров для 70–80% наших пациентов. В российском регистре 84 тыс. доноров, однако на них уже приходится ощутимая доля операций. ОМС не покрывает ни поиск доноров в базе, ни забор у них костного мозга – только саму трансплантацию. Но найти средства благотворителей на работу с российской базой проще, а логистика при доставке костного мозга из-за границы очень тяжелая. Получение костного мозга из Европы – от начала поиска до доставки – обходится примерно в 18 тыс. евро. Сколько это стоит в России – интересный вопрос. Формально это бесплатно. Но я знаю, что, когда мои знакомые получали костный мозг в Кировском регистре, это обошлось им в 5 тыс. долларов. Это точно были не коррупционные деньги – они пошли на какие-то медицинские расходы. Вся эта процедура ни в правовом, ни в финансовом отношении не проработана.

Аппаратура для NGS дорогая, она не должна простаивать. Там загружаются панели сразу на сотни доноров, в этом случае типирование получается гораздо дешевле, чем стандартными методами. А если загружать по один-два образца, то будет космически дорого. Эту технологию используют и в Кировском регистре, которым занимается структура ФМБА. Но ей сложно наладить логистику, поэтому объемы типирования там невелики, а стоимость высокая.

Хорошо бы государство платило за типирование и активацию доноров, но созданием и поддержанием регистров лучше заниматься общественным некоммерческим организациям. Государство – это всегда тендеры, всегда затяжка, а время при трансплантации костного мозга критично.

Борис Афанасьев, директор НИИ детской гематологии, онкологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой:

– Я могу только сказать, что технология NGS – это хорошо. Но она уже применяется в лабораториях и Москвы, и Питера. Применяется не для типирования доноров, но какое это имеет значение? Аппараты для NGS дешевые, а вот реактивы, которые нужны для типирования, дорогие.

Про лабораторию NGS в Казани ничего не могу вам сказать: я не знаю в Казани сертифицированных лабораторий и не знаю в Татарстане трансплантационных центров. А регистры доноров должны существовать только совместно с трансплантационными центрами. Я желаю успеха Русфонду, обязательно надо приглашать фонды в эту сферу. Но не буду говорить, что в Германии, на опыт которой обычно ссылаются, учредители регистров – это государство в лице федеральной или местной власти, а во главе стоят известные медики. Потому что логистика донорства знакома только им. (На самом деле старейший регистр костного мозга ФРГ – Фонд Стефана Морша – учрежден родителями Стефана Морша – Эмилем и Сюзанной. Крупнейший в стране Немецкий регистр доноров костного мозга (DKMS) основан Петером Харфом после смерти его жены от лейкемии. Центральный регистр доноров костного мозга Германии (ZKRD) создан Красным Крестом земли Баден-Вюртемберг. Все данные взяты из открытых источников. – Русфонд).

Андрей Рылов, заместитель директора Кировского НИИ гематологии и переливания крови ФМБА:

– Введение NGS в Казани заставило всех задуматься о модернизации. Оно и нас подтолкнуло к освоению такой методики. А еще хорошо, что Русфонд договорился с поставщиком о низких ценах на реактивы, обещая, насколько я понимаю, большие объемы закупок. Получилось, что мы теперь знаем, какие могут быть цены, и можем поторговаться с нашим поставщиком. Но у нас и у Русфонда совершенно разные условия. Русфонд нам говорит: что вы столько денег тратите?! Но мы же бюджетное учреждение, мы для любой закупки должны организовывать тендер. А потом, у нас есть сопутствующие расходы, которые Русфонд, видимо, не учитывает – на ремонт дорогостоящего оборудования и помещений, на привлечение доноров.

Работать с российскими потенциальными донорами очень важно. Для многих наших граждан другой возможности найти подходящий костный мозг просто нет. Для еврея можно найти донора и в другой стране, а вот для чеченца – почти наверняка нет. Притом что в Чечне, Дагестане болезни крови встречаются чаще и протекают тяжелее – такая генетическая особенность. Ну а иногда ничего в человеке как будто особенного нет, а донор не находится ни в российском регистре, ни в международном. И непонятно почему. Так что хорошо, конечно, когда регистр очень большой. На Западе бывает, что для одного пациента находится сразу несколько десятков вариантов и можно выбрать самый подходящий. Как в известной истории с берлинским пациентом, которого вместе с лейкозом вылечили от СПИДа: взяли в качестве донора одного из тех, кто из-за своих генетических особенностей в принципе не может заболеть СПИДом (в Европе таких людей примерно 1%. – Русфонд). Если национальный регистр хорошо развит, обычно для 50% пациентов доноры находятся в нем, для 40% – в международном регистре, а для 10% не находятся вообще. В нашем Национальном регистре сейчас числится 84 тыс. доноров, но в реальности их еще меньше. Люди стареют, у них появляются противопоказания, кто-то теряет связь с регистром, иногда просто юношеский задор пропадает.

С потенциальными донорами надо работать постоянно. Поздравлять их с Новым годом, чтобы они помнили, что они в регистре. Если привлек человека – надо поддерживать с ним связь. В этом, как мне кажется, слабое место Русфонда. В нашем институте есть целая служба, которая занимается потенциальными донорами.

Елена Скоробогатова, заведующая отделением трансплантации костного мозга Российской детской клинической больницы РНИМУ имени Н.И. Пирогова:

– Я свою позицию по этому поводу уже высказала, больше говорить не хочу. (Этот ответ Елена Скоробогатова передала нам через пресс-службу, а свое мнение высказала в феврале 2018 года во время дискуссии на заседании СПЧ: «Передача в НКО базы доноров невозможна. Сначала надо определить статус реального донора, его страховку и безопасность, принять закон о донорстве. Его примут – и все заработает идеально». – Русфонд).

Татьяна Суслова, заведующая зональной лабораторией иммунотипирования тканей Челябинской областной станции переливания крови:

– Наш Челябинский регистр был создан одним из первых в стране. Потом мы включились в общий регистр в Петербурге, который поддерживал Русфонд, потом Москва подтянулась. Теперь есть общая база под эгидой Санкт-Петербургского университета.

Сейчас у нас около 4,5 тыс. доноров, с 2007 года нам удалось подобрать для трансплантации 25 полностью совместимых доноров. NGS – это новая высокопроизводительная технология, которая хороша, когда нужно сразу сделать сотни и тысячи анализов. Раньше таким оборудованием были оснащены в России лишь лаборатории научно-исследовательского профиля, а не медицинские организации.

Вот только жаль, что все это делается на иностранном оборудовании и иностранных реактивах. Если бы было на отечественных, мы бы еще больше радовались. Но отечественных аналогов нету. Наши денежки утекают на то, чтобы укрепить иностранных производителей реактивов и приборов, это очень обидно.

Регистры, которые удалось построить и объединить в России за последние четыре года, – это большой прогресс, они обеспечили костным мозгом более 200 больных по всей России. Но главный вопрос сейчас даже не в количестве доноров в регистрах. Важно создавать новые трансплантационные центры, чтобы использовать тех доноров, которые уже есть. И необходимо законодательно решить вопросы о статусе доноров костного мозга.

Валерий Савченко, директор ФГБУ «Национального медицинского исследовательского центра гематологии»:

– У меня нет ни времени, ни желания обсуждать этот вопрос. (Ответ Валерий Савченко передал через своего секретаря. – Русфонд).




Дмитрий Моторин, врач-трансплантолог Национального медицинского исследовательского центра имени В.А. Алмазова:

– Если типирование донора сразу выполнено с высоким разрешением, у нас есть вся полнота информации, можно не тратить время на дополнительное типирование. Если типирование высокоточное, мы даже при наличии минимальных расхождений между донором и реципиентом можем понять, какие из них допустимы, а какие нет. При достаточном потоке эта методика еще и экономичнее тех вариантов, которыми пользуются сейчас медицинские центры.

Национальный состав в России очень разнообразен, много смешанных браков, поэтому, даже если регистр будет в десять раз больше, чем сейчас, найдутся пациенты, которым не удастся подобрать неродственного донора. Именно поэтому во всем мире развиваются гаплоидентичные трансплантации, когда используются частично совместимые доноры-родственники. Это непростые операции, там свои риски и технологические трудности. Но за последние пять лет в Европе, по данным EBMT (European Group for Blood and Marrow Transplantation. – Русфонд), их объем увеличился на 300% и результаты сравнимы с аллогенными неродственными трансплантациями.

Выход на международную базу требует больше времени и затрат, получить донорский материал из российской базы можно быстрее и дешевле. Дело не только в регистре: в стране катастрофически не хватает центров, где делают пересадку, и специалистов, которые ее делают. Потребность в пересадке костного мозга в России раз в десять выше, чем количество производимых трансплантаций. Если не строить новые центры, донорский материал может оказаться просто не востребован.

В нашей стране здоровье гарантируется Конституцией – значит, и жизненно важные методики лечения должны быть под контролем государства и за счет государства, возможно, с участием фондов. Данные HLA-типирования – это конфиденциальная информация, допускаю, что мы еще не в полной мере осознаем уникальность этих данных.

Александр Алянский, заведующий лабораторией регистра доноров костного мозга НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой:

– Я могу только сказать, что это хорошая технология, мы ожидаем, что и у нас в университете она появится в ближайшее время. Она очень перспективна для типирования большого количества доноров. Степень ее развития различается по странам. В Германии, например, она уже очень давно существует.


Элла Кудинова, заведующая зональной лабораторией иммунологического типирования тканей ГБУ Ростовской области «Станция переливания крови»:

– Я занимаюсь тканевым типированием с 1986 года, а наша лаборатория существует с 1979-го – это была одна из десяти зональных лабораторий, созданных в Советском Союзе. Когда-то мы начинали с серологического типирования, потом были другие технологии, метод SSP. Сейчас у нас типировано таким способом 900 доноров, наш регистр обеспечил уже пять трансплантаций. SSP – это низкое разрешение и это ручной метод: за день удается сделать четыре, максимум шесть типирований. У нас сейчас сотня образцов, которые мы еще не успели типировать: времени не хватает, мы ведь и другими вещами занимаемся. А NGS позволяет сразу загрузить тысячу, все происходит автоматически, на много порядков быстрее.

У нас тут недалеко Северный Кавказ, много малых народов, для них всегда сложно искать донора. Но бывают чудеса, удивительные совпадения. У нас есть женщина-донор совершенно славянской внешности, с русской фамилией. А реципиент, которому ее костный мозг подошел, – татарин. Вообще население нашей области характеризуется большим смешением антигенов – это произошло из-за специфики заселения территории. А когда в человеке много всего намешано, он, можно сказать, универсальнее как донор, его антигенный состав многим подходит. Поэтому у нас на маленький регистр приходится сравнительно много трансплантаций.