Бои без правил

В чем исток постоянных конфликтов руководства российских больниц с врачами

Мирное решение рабочих вопросов – это не про наши больницы. Только что закончилось судебное дело известного кардиохирурга Рубена Мовсесяна против руководства. Прошлой осенью все наблюдали конфликт в НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина, скандал с увольнением и восстановлением известного трансплантолога Михаила Каабака, противостояние в челябинской Городской клинической больнице (ГКБ) №6. Еще раньше – длинную серию разоблачений в Бакулевском центре (НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева). Дело не в особой вздорности российских медиков, а в системной болезни нашего здравоохранения.

Меж ними все рождало споры

Конфликтов «главврач против врачей» хватит на несколько сезонов скандального русского сериала. От американского «Хорошего доктора», где врачи тоже все время ссорятся, отстаивая свое мнение, наш будет отличаться повышенной нелепостью. Вот сюжет серии «дело Мовсесяна». Известному детскому кардиохирургу из петербургской Детской городской больницы №1 (официальное название – Детский городской многопрофильный клинический специализированный центр высоких медицинских технологий) объявляют выговор за неправильное оформление документов на хирургические инструменты; хирург подает на больницу в суд; следствие выясняет, что он все сделал правильно и обвинить его буквально не в чем. Все, конец эпизода. Странноватая история. Подлинный ее смысл в давнем конфликте Рубена Мовсесяна и главного врача Анатолия Кагана – в частности, по поводу дополнительного финансирования больницы (подробности этой истории здесь). Мовсесяна не устраивает и проводимая в больнице реорганизация, а у Кагана, которому в этом году исполнится 70, свои опасения и планы. Но нельзя ли было разрешить разногласия как-то более просто и мирно?

Или история в московском НМИЦ имени Н.Н. Блохина. Иван Стилиди, возглавивший центр в 2018-м, поменял руководство в одном из подразделений, назначив там главным врачом Светлану Варфоломееву, выходца из другого московского онкологического центра, НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева. Отношения с новым коллективом у Варфоломеевой решительно не сложились. Заслуженный онколог Георгий Менткевич был изгнан с должности заведующего им же созданного отделения с выговором за нецензурную брань. Многим сотрудникам в несколько раз понизили зарплаты. Варфоломеева обвиняла новых подчиненных – известных, между прочим, врачей – в неорганизованности и расхлябанности, а врачи ее – в бессмысленной трате времени на собраниях и назначении на важные должности «некомпетентной пришлой» молодежи. Работа разладилась, врачи утверждают, что из-за этого погибли несколько маленьких пациентов. Спор вообще-то начался с медицины – протоколы лечения в Рогачевке и НМИЦ имени Н.Н. Блохина немного различаются. Но под руководством Варфоломеевой стремительно перерос в грандиозный скандал.

Вспомним и историю в Бакулевском центре. Началось с анонима, обнародовавшего внутреннюю медицинскую статистику Бакулевки: она оказалась намного хуже, чем было принято думать. Автора так и не нашли, но вскоре руководитель одного из отделений, академик Баграт Алекян, со скандалом покинул Бакулевку, заявив, что ее глава Лео Бокерия использует отсталые технологии. Третий внутрибакулевский конфликт родился из точной науки, в принципе не располагающей к разногласиям, – из математики. Медицинский кибернетик Владимир Лищук опубликовал расследование, в котором указал на многочисленные фатальные ошибки бакулевских хирургов, связанные с некорректными расчетами. Лищук долго сотрудничал с Бакулевкой и особо отметил, что не раз указывал Бокерии на ошибки, но тот не реагировал.

И это только самые известные, ударные серии. Еще был эпизод в НМИЦ здоровья детей (Москва), откуда уволили, а потом восстановили трансплантолога Михаила Каабака, уникального специалиста по пересадке почек детям с малым весом. Дело опять же было в протоколах лечения: Каабак использовал препарат, который руководство не одобряло. Но мирно решить медицинские разногласия не удалось. На защиту Каабака встали родители больных детей – их петиция собрала больше полумиллиона подписей. В дело тогда вмешалась министр здравоохранения Вероника Скворцова.

А вот короткий яркий эпизод в филиале московской Онкологической больницы №1: главврач велит медикам уволиться по собственному желанию; те не согласны; главврач вызывает для подавления бунта Росгвардию. Эпизод в Челябинске с массовым увольнением врачей ГКБ №6 в знак протеста против снижения зарплат и отсутствия медикаментов. Эпизоды в Карелии и Смоленской области...

Кого боится главный врач

Как так получается, что хороший врач, возглавив медицинское учреждение, часто (но, конечно же, не всегда) оказывается в некоем враждебном для остальных медиков лагере?

Тут есть одна системная проблема. Дело в том, что должность «самый главный по больнице» – это чисто российский феномен. Точнее, постсоветский – похожая картина на Украине и в Белоруссии.

«В большинстве развитых стран во главе клиники стоит триада: директор, медицинский директор и главный врач», – объясняет управляющий партнер сети GMS Clinic (Москва) Игорь Краснолуцкий. Директор занимается финансами, общей стратегией. Медицинский директор – это обычно администратор. А главврачу остается медицина – контроль качества работы, протоколы лечения. Важно, что в триаде нет главного, все вопросы решаются сообща. Пусть для директора важнее всего деньги, ему противостоит главврач.

В государственных и муниципальных клиниках России единая властная вертикаль: глава учреждения управляет сразу всем. Причем этот глава, по сложившейся традиции, является врачом – что на самом деле совсем не обязательно. «Исследования показывают любопытный факт: медсестры часто оказываются лучшими руководителями, чем врачи», – замечает Краснолуцкий. Это неудивительно: сестринская работа больше, чем врачебная, связана с организацией процесса, выстраиванием отношений, поиском компромиссов. «В США сестринское образование – высшее, они даже могут получить MBA в сестринском деле», – говорит Краснолуцкий.

Частные российские клиники давно переняли западную модель. Создатель московской клиники «Рассвет» Алексей Парамонов – врач. Но, чтобы организовать и возглавить клинику, ему пришлось получать дополнительное образование. Парамонов гендиректор, а «главный по медицине» – терапевт и кардиолог Вячеслав Бабин. «Один я не мог бы совместить обе функции», – уверен Парамонов. Одну из организационных проблем государственной медицины он видит в распределении зарплаты: близкие к руководству люди благодаря системе надбавок могут получать значительно больше «обычных» людей. Но проблема шире: чтобы исправить ситуацию, нужно менять всю систему, считает Парамонов.

Типичной западной больницей управляет попечительский совет (если она некоммерческая) или совет директоров. Совет назначает руководящую триаду (иногда диаду) и ни за что не станет терпеть директора или главврача, которые увольняют ценных специалистов и ни с того ни с сего устраивают скандалы. У нас муниципальные больницы подчинены департаментам здравоохранения, федеральные – Минздраву. Главный врач отвечает не перед попечительским советом, не перед инвесторами, не перед пациентами, а перед чиновниками, которые его назначили. Если он кого-то и боится, то только их. А у чиновников свои понятия о том, что такое хорошо: соответствие формальным целевым показателям, бюджетная экономия и, главное, поменьше инициативы на местах. Достаточно вспомнить Анатолия Махсона, главврача 62-й Московской онкологической больницы, который ради экономии больничных денег и упрощения закупки лекарств пошел на конфликт с городским департаментом здравоохранения. Экономия – это, может, и хорошо, но послушание для городского главврача важнее: Махсон лишился должности. Без работы не остался: группа компаний «Медси» специально для него создала в Москве частный онкологический кластер.