Позвоночное столпотворение

Куда идти, если у вашего ребенка тяжелый сколиоз

В оперативном лечении сколиоза началось решительное импортозамещение: во второй половине января Михаил Мишустин выделил заводу медицинского оборудования «ЦИТО» в Кургане почти 2,8 млрд рублей на реконструкцию. ЦИТО давно делает имплантируемые конструкции под чужими марками, а теперь освоит и собственную. Что может измениться? Чьими конструкциями предпочитают пользоваться хирурги? Чего им не хватает? В каких случаях в дело стоит вмешаться благотворительному фонду? Отвечаем на все эти непростые вопросы.

Спинакотека

За время работы в Русфонде мне уже трижды довелось присутствовать на операциях по исправлению сколиоза. И все были абсолютно разные.

12-летней узбекской девочке Чаросой новосибирские хирурги открыли со стороны спины почти весь позвоночник, освободив его от мышц и связок. И установили длинную жесткую конструкцию из стержней, прикрученных к позвонкам дюжиной шурупов.

С шестилетней Динарой там же, в Новосибирске, работали совсем по-другому. Два небольших разреза, в середине спины и в районе таза, – и оперирующий хирург ловким движением проводит под кожей от одного разреза до другого стержень, который неким чудесным образом будет «расти» вместе с ребенком.

А в московском НМИЦ имени Н.Н. Приорова все происходило с точностью до наоборот. К позвоночнику 17‑летней Алисы хирурги подобрались не сзади, а сбоку – через разрез между ребрами. А шурупы, вкрученные в позвонки, соединили между собой не стержнями, а тросиком.

Есть множество других способов, которые я вживую не видел. Используют, например, стержни с памятью формы – как в брекетах для исправления прикуса. Делают из металлических пластин «внутренний корсет» для позвоночного столба. Имплантируют в спину стержень, которому можно отдавать команды на расстоянии, как радиоуправляемому автомобильчику...

Все это страшно интересно – но если дело дошло до операции, на что ориентироваться? Какие технологии действительно нужны и работают? Все ли они доступны ОМС или в рамках государственной программы по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)?

Скрученность населения

Когда после операции начинаешь задавать хирургам вопросы, все только запутывается. Сколиоз – вообще загадка. Раньше думали, что он из-за неправильной осанки за партой. Рассуждали примерно так: ребенок, когда пишет, наклоняет голову, потом сильнее, потом сгибает спину, возникает привычка – и вот вам сколиоз. Иногда с одной дугой, наподобие буквы C. А иногда, чтобы компенсировать первоначальный изгиб, возникает второй, и получается S. А почему 9/10 больных сколиозом девочки? Ну, наверное, потому что они отличницы и больше стараются на уроках.

Конечно, все не так. Сколиоз не просто дуга. Самое страшное, что позвоночник еще и скручивается вокруг вертикальной оси. Существует правдоподобная теория, что причина сколиоза в разной скорости роста спинного мозга и позвоночника. Если совсем просто: позвоночник растет быстрее, спинной мозг растягивается, подает «сигналы о помощи», и позвоночник, чтобы компенсировать свою излишнюю длину, скручивается, а потом искривляется. И далеко не всегда это можно остановить или исправить корсетом и лечебной физкультурой.

Вообще несимметричность позвоночника есть у многих. У меня, например, боковой изгиб в районе таза 12 градусов, а в груди 15 – вот здесь я рассказывал, как измеряли эти углы. Но в моем возрасте это не страшно: детский рост закончился, старческая дегенерация скелета еще не началась. А спина, по исследованиям, при угле искривления от 0 до 25–30 градусов болит одинаково.

Примерно у 1% населения сколиоз достигает такой степени, что нужно начинать консервативное лечение. У детей это угол как раз от 15 градусов. И наконец, по разным данным, от 0,4 до 1% тех, кому проводят консервативное лечение, в конечном итоге нуждаются в операции.

Рубеж, когда врачи начинают о ней задумываться, – примерно 45 градусов. Причем сложнее всего с маленькими, вроде Динары. С одной стороны, хорошо бы дождаться, когда позвоночник кончит расти. А с другой – к этому времени искривление может катастрофически увеличиться. Сколько вообще бывает? Хирургам, с которыми я говорил, приходилось иметь дело со сколиозами в районе 120 градусов. А Владимир Сарнадский, изобретатель и производитель приборов для оптического измерения сколиоза (он‑то и вычислял мои углы), изучил тысячи случаев этой болезни и видел позвоночник с невероятным углом 145 градусов. Понятно, что тут операцию надо было делать еще давно.

Индивидуальность сколиоза

Сколиоз не кариес. Лечить его оперативно сложно и дорого, и мест, где это делают, немного. Как правило, это крупные федеральные центры. НМИЦ травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова в Москве и НМИЦ имени Р.Р. Вредена в Петербурге, Институт травматологии и ортопедии в Нижнем Новгороде, НИИТО имени Я.Л. Цивьяна в Новосибирске, перечисляет Михаил Михайловский, один из самых известных российских специалистов по сколиозу. НМИЦ имени Г.И. Турнера и Центр имени Г.А. Альбрехта в Петербурге, федеральные центры в Чебоксарах и Смоленске, добавляет Сергей Колесов, заведующий отделением патологии позвоночника в НМИЦ имени Приорова. НИИ травматологии, ортопедии и нейрохирургии в Саратове, Центр Илизарова в Кургане, дополняет список Сарнадский.

Еще пару названий можно найти на странице программы «Русфонд.Позвоночник». Но, в общем, и все. Частные центры оперируют сколиоз от случая к случаю: спрос невелик, потому что это дорогая операция из сферы ОМС/ВМП. То есть возможность оперировать и соответствующие предложения есть у многих – поищите по словам «оперативное лечение сколиоза». Но специалисты не советуют выбирать клинику таким образом. В хирургии критически важен опыт, количество уже проведенных аналогичных операций, не устают повторять хирурги. А в исправлении сколиоза в особенности. Позвоночники у всех разные и искривляются по-разному. Бывает, что образуются не одна-две дуги, а три – так называемое Z-образное искривление. У этих операций нет строгого алгоритма: врач опирается прежде всего на свой клинический опыт, который должен постоянно обновляться и пополняться. Во время операции маленькой Динаре я наблюдал, как два хирурга вступили в спор о том, как лучше закрепить конструкцию. «Хороший специалист должен делать минимум 100–150 операций в год», – уверен Колесов.

Французский рецепт

Оперативное лечение сколиоза – это всегда установка на позвоночник некоей конструкции. Их производителей множество. Разных вариантов и схем, на первый взгляд, тоже.

В середине прошлого века все началось с так называемого дистрактора Харрингтона – довольно страшной на вид системы из тяжей и крючьев, прицеплявшихся к позвонкам. Для того времени это был прорыв, говорит Михайловский. Но не без недостатков. Крючья ломались, после операции надо было несколько месяцев носить гипсовый корсет. А еще дистрактор мог исправить изгиб позвоночника, но не способен был его раскрутить. Это стало возможно, когда французы Ив Котрель и Жан Дюбуссе изобрели конструкцию, получившую их имена. Система Котреля – Дюбуссе до сих пор остается основным инструментом оперативного лечения сколиоза. Она состоит из большого набора шурупов разной длины и толщины, которые вкручиваются в позвонки, и стержней, которыми эти шурупы между собой соединяются. Изгибая стержни, хирурги корректируют взаимное расположение позвонков во всех плоскостях. Набор включает в себя инструменты – отвертки, шила, кусачки, устройства для изгибания стержней и т. д.

Французская система жестко и навсегда соединяет между собой несколько позвонков. Я наблюдал, как в конце операции 12-летней Чаросой хирурги для надежности собрали и распределили в месте установки конструкции мелкие обломки косточек. Так позвонки быстрее срастутся между собой.

Система Котреля – Дюбуссе – разновидность конструкции, а не торговая марка. Ее производят многие. Из мировых грандов это американские Stryker и Zimmer, Medtronic со штаб-квартирой в Дублине, DePuy Synthes – подразделение Johnson & Johnson. Российские федеральные центры часто используют их продукцию. Например, по данным сайта госзакупок www.clearspending.ru (он удобнее, чем официальный www.zakupki.gov.ru), в Нижнем Новгороде закупают системы DePuy и Medtronic, в Центре Вредена и в Саратове – Stryker.

Новые русские

Но грандами дело не ограничивается. Есть целый ряд китайских производителей. В частности, система компании Double Medical, которую наряду с прочими используют в Нижнем Новгороде и в Саратове. Есть и российские производители. Так, в Центре Вредена применяют спинальные конструкции компании из Екатеринбурга «Медин-Урал». Распространены системы российской компании «Конмет». Представлены на рынке предприятия «КИМПФ», «Лидкор», «Ортоинвест». Эту последнюю троицу объединяет то, что спинальные конструкции для них делает по контракту тот самый завод «ЦИТО», которому правительственным постановлением выделили на 2022–2024 годы 2,8 млрд руб.

Этот завод находится в Кургане – там же, где Центр Илизарова, – и делает для центра аппараты Илизарова. Но при этом является филиалом московского завода медицинского оборудования «ЦИТО». В московской пресс-службе ЦИТО мне сообщили, что после реконструкции курганский завод будет помимо прочего производить и спинальные конструкции под собственным брендом. Как это может сказаться на общей ситуации с оперированием сколиоза, что думают про это хирурги?

А они – честно говоря, довольно для меня неожиданно – не выказали безусловной приверженности мировым брендам и не стали особенно клеймить российские.

– В простых случаях, когда нужна небольшая конструкция на коротком участке, нагрузка на нее невелика – и нет большой разницы, кто ее произвел, – считает Андрей Першин, зам. главного врача по хирургии НИИ фтизиопульмонологии в Санкт-Петербурге. – Но чем больше деформация позвоночника, тем выше нагрузка. У крупных зарубежных производителей качество выше, поэтому для сложных деформаций они больше подходят.

– Я, в принципе, могу работать с любыми системами, – уверен Сергей Колесов. – Для стандартных, не очень сложных операций продукция российских компаний вполне подходит. Шурупы выточить не проблема. Но вот инструменты для их установки у мировых брендов гораздо удобнее. И получается, что ту же операцию можно сделать быстрее.

– Мы использовали много разных конструкций, принципиальных различий не видели. Если не нужно этапное лечение, спинальная конструкция – это же просто шурупы и стержни, – говорит Михайловский. – Одно время у нас даже было собственное производство – по сути копировали импортные изделия.

Но это что касается Котреля – Дюбуссе. Между тем есть принципиально новые системы. В частности, те самые корды, которые установили Алисе. Тут все иначе: позвонки не фиксируются жестко, позвоночник сохраняет гибкость. Сергей Колесов уже несколько лет продвигает в России эту систему, сделал десятки операций. Ее даже можно ставить «на вырост»: позвонки стягивают тросиком с выпуклой стороны дуги так, чтобы она распрямилась не до конца. А потом рост позвонков с вогнутой стороны компенсирует оставшийся изгиб. Но длительные последствия установки такой системы еще плохо исследованы, большинство хирургов побаиваются с ней работать. Да и не для всякого сколиоза подойдут корды.

Непонятно и с еще одной удивительной разработкой, стержнями с памятью формы от компании «КИМПФ». Эти стержни из никелида титана можно установить на искривленный позвоночник, а нагревшись до температуры тела, они будут стремиться вернуться к заданной форме и тянуть за собой позвоночник в правильном направлении, одновременно позволяя ему сохранить функциональную подвижность, объясняет замгендиректора по новой технике КИМПФ Михаил Коллеров.

– Металл с памятью формы уже пытались использовать. Из этого ничего не вышло, потому что амплитуда движений таких стержней в организме не прогнозируема, – возражает Михайловский. Коллеров, впрочем, говорит, что уже несколько лет идет экспериментальное клиническое применение стержней.

А в общем, идей и экспериментов много, но универсальной замены жесткой конструкции Котреля – Дюбуссе, созданной сорок лет назад, пока нет.

Деньги в рост

Но все меняется, как только речь заходит о маленьких детях. Им, если никак не удается дотянуть до возраста, когда основной рост заканчивается, нужна раздвижная конструкция. Одну из таких конструкций как раз и установили шестилетней Динаре. Система называется VEPTR – Vertical Expandable Prosthetic Titanium Rib, «вертикальное раздвижное искусственное титановое ребро». Сверху его закрепляют на ребре пациента, снизу – на позвонке или тазовой кости. Российскую хирургию с этой конструкцией познакомил Новосибирский НИИТО имени Я.Л. Цивьяна. «Ребро» телескопическое, но, чтобы его раздвинуть, каждый раз нужна новая, сравнительно небольшая операция. Разрез, через который хирург перещелкивает механизм в середине «ребра» на следующее деление. И так каждые шесть-девять месяцев, пока ребенок не вырастет. «Растущим» может быть «ребро» или телескопический стержень, идущий вдоль позвоночника, принцип один и тот же.

Конечно, хотелось бы обойтись без постоянных вмешательств. Как это сделать, больше десяти лет назад придумала технологическая компания Ellipse Technologies. Она запатентовала раздвижной механизм под названием MAGEC, который приводится в действие поднесенным к спине магнитом –так это работает. В 2016 году основатели Ellipse продали компанию почти за $400 млн. Но со временем у «раздвижной магнитной спины» стали выявляться недочеты. Механизм оказался недостаточно надежным, а при разрушении его элементы вызывали воспаление.

Есть и другие «растущие» системы, которые подают надежду, но не более того. Например, Shilla – металлические стержни, посередине закрепленные шурупами на позвоночнике жестко, а по краям так, что шурупы могут по ним скользить, как по рельсам, и не мешают позвоночнику удлиняться. Все бы хорошо, но скользят они при любом движении ребенка – и образуется довольно опасная металлическая пыль. Так что универсальной замены раздвигаемым вручную стержням хирурги пока не видят.

Спины и цены

Оперативное лечение сколиоза оплачивается государством. Ежегодно в России проводится примерно 2,5 тыс. таких операций, и для большинства из них никакие благотворители не нужны. Но есть сложные случаи – когда конструкция должна быть одновременно очень надежной и длинной. Соответственно, дорогой.

– Максимальная госквота на операцию по исправлению сколиоза вместе со всеми конструкциями – примерно 400 тыс. руб., – говорит Андрей Першин из НИИ фтизиопульмонологии. – Она не покрывает даже деформации средней сложности. Исправление тяжелых сколиозов может стоить больше миллиона рублей, и тут уже нужна помощь благотворителей.

Не платит государство и за экспериментальные технологии вроде кордов – а ведь без попыток использования они никогда не войдут в широкую практику.

И очень большие проблемы с раздвижными конструкциями. Стоят они дорого, а требуются довольно редко. И хоть некоторые центры все-таки их закупают, иногда бывает, что нужной конструкции нет, а ближайшая закупка еще не скоро, говорит Першин: без благотворителей опять не обойтись. Никто не сомневается, что 2,8-миллиардные инвестиции увеличат присутствие российских компаний на рынке – их конструкции дешевле импортных, так что получится некоторая экономия. Но едва ли они смогут в ближайшие годы заняться, скажем, раздвижными конструкциями или полноценно ввести в практику что-то принципиально новое. Так что направления работы благотворительных фондов не изменятся.