Они здесь больше не работают
Антибиотики теряют эффективность, особенно в России
Обычно медицина будущего предстает в докладах и на обсуждениях в виде заманчивых фантазий – до их воплощения хочется поскорее дожить. Но компания «Инвитро», организатор ежегодной Futuremed в Петербурге, начала конференцию с антиутопии. Суть проблемы известна: бактерии очень быстро приспосабливаются ко всему – в том числе и к лекарствам против самих себя. Этому помогает и быстрая смена поколений – за полтора года у бактерий может смениться примерно столько поколений, сколько у человека за миллион лет – и другие механизмы. Например, горизонтальный перенос генов: бактерии могут получать генетический материал не от своего «родителя», а от бактерии другого вида, заодно приобретая от этого донора и резистентность к какому-то антибиотику.
ВОЗ регулярно собирает данные о резистентности. В частности, изучает, как работают в разных странах восемь самых распространенных пар «бактерия + нацеленный против нее антибиотик». Например, «пневмококк + пенициллин».
Различия между странами огромны. В среднем по Европе резистентность к антибиотикам составляет 17%. На юге материка – в Италии, Греции, Португалии – около 35%. В Бразилии, Индонезии, России, по разным данным, от 40% до 60%. А по отдельным парам «бактерия + препарат» доходит до 8090%.
Проблемой антибиотиков в Восточной Европе и Центральной Азии занимается особая подструктура ВОЗ, в ее отчетах есть данные и по России. Часто не очень приятные. Например, о резистентности кишечной палочки к цефалоспоринам (это один из самых больших классов антибиотиков). Кишечная палочка может быть безобидным обитателем кишечника, но вызывает инфекции кровотока и мочевыводящих путей. В большинстве стран Европы ее резистентность составляла, по данным за 2017 год, от 10% до 25%. В Болгарии, Словакии и еще нескольких странах была больше 25%. А в России превысила 50%. К одному из антибиотиков, направленных против клебсиеллы, возбудителя пневмонии, резистентность в России уже достигла, по данным ВОЗ за прошлый год, 91%. То есть девяти из десяти больных он не поможет. Сейчас по вине антибиотикорезистентности в мире умирает примерно 700 тыс. человек ежегодно. Если ничего не делать, к 2050 году таких смертей, по прогнозу ВОЗ, будет 10 млн в год.
Бактерии разных стран
Виноваты и врачи, и пациенты, рассказал Михаил Самсонов, директор медицинского департамента компании «Р-Фарм»: «Врачи нередко прописывают антибиотики на всякий случай – например, при вирусной инфекции, против которой антибиотики бессильны. Бывает обоснованная профилактика – скажем, чтобы избежать сепсиса при удалении зуба. А вот высокая температура в течение недели – повод не к назначению антибиотика, а к проведению исследований». К этому добавляется самолечение. Исследования на такую тему ведутся постоянно – но не в России. Очень большой систематический обзор был сделан в 2011 году. В это «исследование исследований» вошло 117 работ. Различия по странам оказались очень велики: 3% антибиотиков принимаются без назначения врача в Скандинавии, Голландии, Бельгии, Великобритании, 4% – в Израиле, 19% – в Италии и Испании, 30% – в Польше и Литве, 46% – в Бразилии, 62% – во Вьетнаме. И наконец, 100% – в Нигерии и Судане. Российской статистики ни в одной из работ не нашлось, но лидерство нашей страны в сфере антибиотикорезистентности о чем-то явно говорит.Создание новых антибиотиков взамен утративших эффективность – не выход, потому что скорость привыкания инфекции к старым препаратам сильно превышает скорость разработки новых. Но есть множество способов борьбы с излишним прописыванием и приемом антибиотиков. Так, во Франции несколько лет назад закончилась программа, по которой врачи получали денежное вознаграждение, если снижали количество выписанных антибиотиков на 10% относительно среднего уровня. В результате потребление антибиотиков по рецепту удалось сократить на 6%. Эту программу по понятным причинам много критиковали. В Дании долгое время работала схема, когда большинство антибиотиков невозможно было получить бесплатно по страховке – доплата покупателя порой превышала 40% от цены. Таким способом в процесс контроля вовлекался пациент. В Швеции поступили тоньше: поощряли выдачу рецептов на антибиотики узконаправленного действия, которые меньше способствуют развитию резистентности, чем препараты широкого спектра.
В России в 2017 году была принята «Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности», а через два года, в марте 2019-го, был утвержден план мероприятий на 2019–2024 годы по реализации этой стратегии. Мероприятия масштабны. Например: «Создание правовых оснований для предупреждения и преодоления распространения антимикробной резистентности...», «Создание условий для повышения уровня подготовки медспециалистов, в том числе разработка, внедрение и актуализация образовательных программ высшего профессионального образования...» и т. д. Судить об эффективности мер опрошенные нами врачи не берутся, потому, в частности, что еще не знакомы с содержанием этого плана.
Съесть или переделать
Кусочек светлого будущего в обсуждении скорой смерти антибиотиков все-таки проглядывал. Этим препаратам намечаются замены. «Интересна тема бактериофагов», – рассказала Марина Вершинина, ведущий научный сотрудник НМИЦ здоровья детей, более известного по старой аббревиатуре НЦЗД. Бактериофаги, «поедатели бактерий», поселяются внутри них и разрушают изнутри. «Многие несептические заболевания лечат с помощью бактериофагов удачнее, чем антибиотиками. Этот метод развивается в Институте имени Гамалеи, он практически не дает осложнений», – утверждает Вершинина. «"Правильные" бактериофаги нелегко подобрать, и это персонализированная терапия, ограничивающая скорость начала лечения», – говорит Самсонов из «Р-Фарм». Его интересует другой способ – генное редактирование бактерий, с помощью которого можно или снова сделать их чувствительными к антибиотикам, или уменьшить их патогенность.Но новым может оказаться и хорошо забытое старое. В Голландии, где очень жесткий контроль за приемом антибиотиков, нередко хорошо работают старые препараты, которым в других странах уже пришлось искать замену. А участвовать в борьбе с резистентностью может буквально каждый. Врачи призывают к сознательности и вполне обоснованно пугают. Если вы пьете антибиотики на всякий случай и по совету приятелей, «допринимаете» препараты, оставшиеся в аптечке с прошлой болезни, не доводите курс до конца – вы выращиваете новые поколения резистентных бактерий. Главным объектом их атаки станете вы, потом ваши домашние, сослуживцы, потом – все.