Половина сердца
Как детские кардиохирурги Филатовской больницы исправляют врожденные пороки сердца
«Смотреть там особенно нечего, минут 15 вам хватит», – суховато сказал заведующий отделением профессор Владимир Ильин. Операционный блок оказался совсем рядом – надо только пройти через несколько промежуточных помещений. В одном из них нас одели в голубые комбинезоны, шапочки и маски, в следующем – продезинфицировали.
Операция уже началась. Мы тихо вошли. В центре под яркими лампами неожиданно маленький стол, по бокам стоят плечом к плечу, загораживая то, что на столе, четыре человека в голубом. Один из них похож на насекомое: две лупы, приклеенные к стеклам очков, и длинный фонарик-хоботок между ними. Справа от этой группы стол с инструментами, еще более стерильный, чем все прочее в операционной. Слева кабина анестезиолога. Не знаю, как ее лучше назвать: иногда, когда садишься в самолет, дверь к пилотам приоткрыта, и у них там примерно так же – экраны, приборы, тумблеры и ручки со всех сторон. Край стола со стороны анестезиолога отгорожен от оперирующей бригады легкой тканью – и из-под нее высовывается морщинистая, удивительно крошечная детская головка с закрытыми глазами. Это пятидневный Никита.
После первого шока уже не страшно: всюду приборы, и подключенного к ним Никиту ты тоже воспринимаешь как механизм, которым можно управлять. По экранам бегут кривые давления Никиты во многих точках его сосудистой системы. Мы знаем точный состав выдыхаемого Никитой воздуха. Перед нами несколько больших электронно управляемых шприцев с препаратами: девушка-анестезиолог ведет тонкую настройку Никитиного организма, стерильным пальчиком нажимая то одну, то другую кнопку.
На полу рядом с нами низкая табуретка. Я встал на нее и заглянул за натянутую ткань. Там, посреди белых простыней, скрывающих все остальное, в небольшом углублении ритмично вздрагивает маленькое розовое сердце. Люди вокруг него кажутся одним восьмируким существом. Хирург с лупами на очках мягко, но очень решительно ощупывает сердце, приподнимает, почти переворачивает и прошивает маленькой кривой иглой, за которой тянется почти невидимая нить. Нить принимает рука ассистента (он напротив), мгновенно завязывает узел, протягивает руке операционной сестры – чик, кончики обрезаны. Хирург невнятно гудит из-под маски, но ассистент все понимает и сразу отсасывает трубкой скопившуюся красноватую жидкость, а сестра подает очередной инструмент.
Работа над ошибками
Если бы Никитой не занялись сразу после рождения, он бы довольно быстро умер. Природа кое-что перепутала в хитром механизме его сердца. Сначала расскажу, как все было задумано. Наше сердце состоит из двух половин – левой и правой (и там и там есть предсердие и желудочек). Между ними перегородка. Левая половина заведует большим кругом кровообращения: выталкивает кровь в аорту, откуда она расходится по всему телу. А возвращается кровь по венам уже в правую половину сердца, откуда по легочной артерии выталкивается в сторону легких. Из легких обогащенная кислородом кровь возвращается в левую половину и – цикл закончился – опять отправляется через аорту по большому кругу.
Вот так оно должно было работать. Но у Никиты удивительный механизм сломался задолго до рождения. Причем серьезно. Артерии поменялись местами, и получилось, что большой и малый круги – каждый сам по себе. Порок сердца находят примерно у 1% детей, родившихся живыми, Никитин вариант среди этого 1% совсем не редкость. У него отдавшая кислород кровь, вернувшись в сердце, отправляется не к легким за новым кислородом, а опять по всему телу, хотя отдавать ей уже нечего. А богатая кислородом кровь живет в своем ограниченном мирке: возвращается из легких в сердце и сразу же опять отправляется в легкие.
Хирург Оксана Калинина, до того занимавшаяся операциями на открытом сердце, в Филатовской полностью перешла на эндоваскулярные (внутрисосудистые): «Мы решили, что так правильнее, женщине все-таки тяжело жить в постоянном стрессе», – объясняет Калинина. А с двумя очень неплохими специалистами пришлось вообще расстаться, потому что не сработались, без лишних сантиментов вспоминает Ильин. Он не из тех, кто пытается изображать любезность и открытость. Профессор специализируется не на внешних коммуникациях, а на организации работы отделения. К нему многие перешли из Бакулевки, в свои 70 с небольшим он помнит, кажется, всех детей вместе с их диагнозами (400 в год), которые прошли через отделение. А еще у отделения финансирование в 17 раз меньше, чем у такого же в США, нет денег на уборщиц, нехватка места и куча других проблем, о которых, в принципе, не Ильину надо бы думать, но больше некому.
Остановка по требованию
А Никите между тем собираются остановить сердце. Оно пока бьется, но в сосуды возле него уже вставлены трубки с металлическими наконечниками, по ним кровь в обход сердца пойдет в аппарат внешнего кровообращения. Перфузиолог (специалист по искусственному кровообращению) подкручивает ручки своего аппарата, пластмассовые трубки наполняются кровью: начинается искусственное кровообращение. Осталось пережать сосуды и вызвать остановку сердца. Но как? В сердце вводят специальный раствор, блокирующий электрическую активность миокарда (мышечного слоя сердца). Препарат будет действовать примерно полтора часа. Синусоиды на экранах вытягиваются в прямые линии, сердце вздрагивает и останавливается. Побледневшее и опавшее, оно теперь как забытая кем-то тряпка посреди операционного стола.
В детском сердце все такое маленькое, что почти невозможно разглядеть, как отрезают и пришивают на другое место сосуды. И очень трудно поверить, что эти тонкие, почти прозрачные лоскутки, сшитые нитками, будут держаться и работать. Никитина поломка непроста в ремонте, но уж если все удалось, сердечный насос работает как новенький, будто его поменяли по гарантии. Другая распространенная неисправность поддается починке гораздо сложнее.
Хуже, когда сохранился только правый желудочек. Он слабый, и ему тяжело справляться одному, как ты ни перекраивай сосуды. Стенки его от нагрузки постепенно утолщаются и теряют эластичность. Так можно прожить лет до 15. Или до 25. Может, и дольше. Но мама маленькой девочки с правым желудочком, только что пришедшая на прием, это не очень понимает: она спрашивает у врача, сможет ли ее дочка с правым желудочком когда-нибудь выносить ребенка и родить. «Вы рассказываете родителям о прогнозах?» – спрашиваю я врача, когда мама с дочкой уходят. «А что я ей могу сказать? – говорит доктор. – Что им осталось столько-то лет? Этого никто не может знать». «Вам для репортажа такая информация вообще не нужна», – еще суше, чем обычно, говорит профессор Ильин.
Дырка и заплатка
«Заплатку» ставят эндоваскулярно – ничего не разрезая, через сосуды. Вся процедура продолжается 30–40 минут, говорит Калинина. Если все пойдет хорошо.
Взрослым эндоваскулярные операции могут делать с местным обезболиванием, но для детей, как правило, нужен общий наркоз. Соня, черноглазая девочка пяти лет, лежит спокойно и быстро засыпает. Над столом рентгеновский аппарат, а на нас тяжелые, как доспехи, халаты, защищающие от излучения. Ассистент Калининой решительно и быстро вводит через вену на ноге так называемый проводник – тонкую проволоку, по которой к сердцу будет доставляться все, что нужно для операции. Минута – кончик проводника уже в сердце и даже прошел через отверстие в перегородке, это видно на рентгене. Теперь по проводнику к сердцу поведут «заплатку», сжатую в шарик внутри тонкого катетера. А там просто вытолкнут из трубки – пружинистый окклюдер расправится и плотно закроет отверстие.
Но все идет не так. «В перегородке два отверстия, окклюдер надо установить в большее, но мы не знаем, в каком из отверстий сейчас проводник», – быстро комментирует Калинина. Как быть? Ошибиться нельзя: если окклюдер установлен, его невозможно вытащить из сердца обратно через сосуды. И рутинная эндоваскулярная операция может перерасти в полостную. Появляется врач с аппаратом ультразвуковой диагностики, как из-под земли вырастает и Владимир Ильин. Хирурги решают ввести в сердце еще один проводник – через другую Сонину ногу. Кажется, проводники в разных отверстиях. Но уверенности нет! И тогда по каждому из них вводят в сердце надувные баллончики. У одного из них даже я вижу на экране перемычку: он в меньшем из отверстий, теперь можно идти дальше. Окклюдер установлен, расправился и заколебался в такт сердцу. «Видите, предполагалась простая операция, а что получилось. Следующая будет еще интереснее: будем решать сразу несколько проблем», – бодро говорит Калинина. Мне так и не удается представить себе ее в состоянии стресса.
Раскладушки в углу
Надо еще зайти к Никите, теперь десятидневному. Он уже в палате, с огромным пластырем на груди. Наконец-то я вижу мальчика целиком. Над ним стоит мама. В небольшой комнате еще два ребенка со стоящими рядом мамами, а в углу – сложенные раскладушки. «Были планы построить в Филатовской большой новый корпус, где и у нас были бы просторные помещения, – рассказывает Ильин. – Но так получилось, что финансовый поток, направлявшийся к больнице, повернул в другую сторону».
Фото Евгения Фельдмана
Подпишитесь на канал Русфонда в Telegram — первыми узнавайте новости о тех, кому вы уже помогли, и о тех, кто нуждается в вашей помощи.