Конкурс волшебных таблеток

Может ли появиться хорошее лекарство от коронавируса

В последний день майских праздников стало известно, что в Израиле придумали революционный препарат от COVID-19. Израильский институт биологических исследований (IIBR) создал моноклональное антитело, которое способно победить коронавирус. В стране уже говорят о строительстве завода для производства суперантитела. Прорывов в лечении коронавируса, обещанных вполне авторитетными источниками, уже очень много. Но когда хотя бы примерно что-то из этого действительно заработает?

Клинические исследования (КИ), посвященные COVID, буквально не поддаются подсчету. В международной базе clinicaltrials.gov их сейчас чуть больше тысячи. Обычно там есть все или почти все. Но в базе Cochrane – некоммерческой организации, занимающейся анализом и оценкой КИ и создавшей сейчас специальный оперативный раздел для COVID, исследований про коронавирус набралось уже почти 3500. И ежедневно регистрируется больше сотни новых. Даже российский Минздрав ускорился, рассказала Русфонду исполнительный директор Ассоциации организаций по клиническим исследованиям (АОКИ) Светлана Завидова: в прошлом году разрешение на КИ давали примерно за три месяца, в этом – за 2–7 дней. (Это касается только исследований препаратов от COVID – разрешений на другие КИ по-прежнему ждут три месяца, уточняет Завидова.)

Обычные КИ – это еще не все. Произошла доселе невиданная вещь: ВОЗ объединила врачей и ученых всего мира общей исследовательской программой Solidarity. Смысл ее, можно сказать, в переводе количества в качество. Пандемия с сотнями тысяч жертв – не лучшее время для хороших исследований. У врачей нет времени на бумажную работу, слишком велика роль случайных факторов, которые трудно контролировать. Но, если сложить результаты всех больниц по всему миру, влияние случайностей исчезнет. Этим ВОЗ сейчас и занимается: собирает со всех концов света исследования, выполненные по упрощенной программе и без лишней писанины, и «суммирует» их. «К проекту присоединились или находятся в процессе присоединения больше 100 стран, мы получили письмо об участии и от России», – сообщила Русфонду представитель ВОЗ в РФ Мелита Вуйнович. Кажется, именно в Solidarity и должны появиться первые существенные результаты.

Великолепная четверка

Программа ВОЗ – не для новых препаратов. Ведь пришлось бы прежде всего проверять их безопасность на здоровых добровольцах, а тут упрощенные схемы не очень уместны. Solidarity изучает лекарства, которые уже работают против других болезней, но теоретически могли бы помочь и против COVID. Первые эксперименты с ними начались еще в январе, когда ни возовской программы, ни даже названия COVID-19 еще не существовало. С тех пор эти лекарства продолжают все более широко испытывать по всему миру. Схем лечения четыре.

Первым кандидатом стала комбинация двух препаратов против ВИЧ – лопинавира и ритонавира (торговая марка этого сочетания – калетра). Первое их клиническое исследование началось в Китае в середине января. Кстати, уже в конце января Департамент здравоохранения Москвы, не дожидаясь результатов, почему-то рекомендовал в качестве профилактики против COVID двухнедельный курс калетры.

За почти четыре месяца исследований изменилось не много. С вирусом, попавшим в организм, вообще сложно бороться. Его нельзя убить, прогнать, отравить. Можно только помешать ему реплицироваться – размножаться. Калетра делает это очень хитрым способом. Вирус старается экономить силы. Вместо того чтобы создавать по отдельности каждый из своих белков, он строит один очень длинный, а потом режет его на кусочки – примерно так делают роллы. Именно разрезанию и препятствует калетра. Вот только механизмы разрезания у ВИЧ и коронавируса разные, поэтому очень хорошо работать против коронавируса препарат точно не будет. Некоторые исследования даже показывают, что эффекта нет вовсе. Эксперименты продолжаются.
Второй общемировой кандидат – антималярийные лекарства хлорохин/гидроксихлорохин. Применять их против COVID пытались и раньше, но настоящая слава пришла к ним в середине марта, когда известный предприниматель Илон Маск, создатель Tesla и множества других технологических диковин, написал в твиттере: «Возможно, стоит присмотреться к хлорохину». На следующий день медицинский советник Стэнфордского университета Грегори Ригано и вовсе заявил о 100-процентной эффективности препарата. 19 марта президент Доналд Трамп рассказал о случае чудесного выздоровления и пообещал миру радикальные перемены. Весть широко разнеслась. Плаквенил (одна из торговых марок гидроксихлорохина) исчез из российских аптек. Хлорохин затрудняет репликацию вируса и одновременно помогает бороться с чрезмерной иммунной реакцией, так называемым цитокиновым штормом. Но у него много побочных эффектов. Некоторые исследования показывают даже, что его прием увеличивает смертность от COVID.

Хлорохин изучается в Solidarity сам по себе и в комбинации с интерфероном – это третий вариант.

Последний кандидат от ВОЗ, ремдесивир, в отличие от остальных, еще не вышел на рынок: до пандемии этот препарат от Эболы прошел только первую стадию КИ. Он тоже тормозит репликацию вируса, мешая образованию одного из множества ферментов, которые для нее требуются. Ремдесивир создала калифорнийская компания Gilead, и именно в США прошло самое крупное – крупнее, чем для всех других препаратов четверки, – плацебо-контролируемое исследование. В него вошли 1063 госпитализированных с COVID пациента.

29 апреля Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний США (NIAID) обнародовал результаты – положительные, но, как написала The New York Times, скромные. Время выздоровления с ремдесивиром сократилось с 15 дней до 11. Смертность вроде бы тоже уменьшилась: 11,6% в группе плацебо против 8% у принимавших лекарство, но эта разница оказалась слишком мала, чтобы быть статистически значимой.

Слепые и неконтролируемые

Какие еще успехи? «До результатов программы Solidarity еще далеко», – коротко отвечает на вопрос Мелита Вуйнович. Каких-то особых прорывов эксперты не ждут. Уже понятно, что чуда не произошло. «Если бы какой‑то из исследуемых препаратов очень существенно менял течение болезни, это уже давно заметили бы, – говорит специалист по разработке лекарств Центра научного консультирования Равиль Ниязов. – Смерть при COVID наступает (если наступает) сравнительно быстро, так что существенное изменение смертности легко было бы обнаружить». «Лекарства, хорошо справляющиеся с вирусами, можно пересчитать по пальцам, – говорит сотрудник Института биоорганической химии РАН. – И как правило, они связаны с лечением хронических, а не острых вирусных заболеваний: гепатита C, ВИЧ. Особого успеха в лечении гриппа, например, нет до сих пор». Схема противовирусной терапии обычно включает несколько препаратов, добавляет Ниязов: шансы, что вирус приобретет устойчивость сразу ко всем, во много раз меньше. А для COVID пока нет даже одного.

В лечении COVID существующими препаратами вне рамок Solidarity тоже ничего особенного не происходит, а положительные результаты одних исследований вскоре опровергаются другими. Так было, например, с фавипиравиром. 18 марта медицинские власти Китая заявили, что, по результатам их исследования , он существенно улучшает состояние больных коронавирусом. Уже через неделю Российский фонд прямых инвестиций создал СП с компанией «ХимРар» для производства препарата в России. И тут стали выясняться неприятные подробности. Например, такая: в китайском исследовании группы, принимавшие и не принимавшие препарат, изначально различались по тяжести состояния.

Еще один пример – история противомалярийного препарата мефлохин. 28 марта Федеральное медико‑биологическое агентство (ФМБА) России заявило, что разработало схему лечения коронавируса на основе этого препарата, который как раз производит одно из подразделений агентства, НПЦ «Фармзащита». И стало применять схему на практике, так и не объяснив, откуда она взялась и где хоть какие‑то доказательства ее эффективности. «Пандемия не отменяет доказательную медицину», – говорит Светлана Завидова. В письме АОКИ, адресованном ФМБА, она призывает агентство сделать публично доступными результаты его экспериментов с мефлохином и доказательства того, что пациенты хотя бы понимали, на что идут.

Лейся, плазма

С препаратами, создающимися именно для борьбы с COVID-19, другая проблема: они не появятся быстро. «Сообщений о новых разработках много, но мы обращаем внимание на те, которые появляются в рецензируемых научных изданиях, – говорит Ниязов. – Про антитело из Израиля я там ничего не встречал». Несмотря на обещания построить завод и начать производство, до клинических испытаний антитела, судя по всему, не дошло – по крайней мере, институт о них не сообщает. В принципе же препараты на основе антител могут иметь перспективы в лечении COVID, считают специалисты. Антитело из Израиля моноклональное, в нем использованы клетки-клоны, потомки всего одной клетки. Поликлональные препараты против COVID тоже разрабатываются и исследуются.

Недавно несколько компаний – Takeda, CSL Behring, Octapharma и другие – объединились для создания гипериммунного глобулина, препарата на основе антител, выделенных из плазмы крови переболевших COVID. Переливание больным плазмы выздоровевших применительно к COVID уже давно интересует врачей, хотя отношение к нему очень разное. Китайские ученые уже доказали, что на хомячках все работает. Но для человека такие препараты появятся явно не раньше, чем возникнет коллективный иммунитет. Пригодиться они смогут скорее для будущих вспышек коронавируса. Он к тому времени мутирует, но по сравнению, например, с вирусом гриппа коронавирус меняется просто черепашьим шагом. Да к тому же и у гриппа ежегодные эпидемии объясняются не столько быстрой мутацией, сколько параллельным существованием разных вариантов гриппа, которые друг друга сменяют. У вируса, вызывающего COVID, такого разнообразия нет.